Form Pelanggan Medangnet

Form Pendaftaran Pelanggan

No. Pelanggan

Nama Pelanggan

No. Whatsapp

Alamat

Kode Tikor (Koordinat Lokasi)

Lintang Selatan (Latitude)

Bujur Timur (Longitude)

No. MAC Address ONT

Tanggal Aktivasi

Paket Pilihan

Foto / Gambar

Tanda Tangan

(Gunakan jari untuk menandatangani di area di atas)

⏳ Menyimpan data ke server...

Catatan: